[별지 제4호서식]

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보령사랑상품권 가맹점 등록신청서

신청인

상     호

업 종 및

취 급 품 목

대 표 자

생 년 월 일

사 업 자

등록번호

전화번호 :

(휴대폰 :                     )

사 업 소

소 재 지

상품권 환전

입금계좌

(대표자 명의)

계좌번호 :

은 행 명 :               예금주 :

「보령시 보령사랑상품권 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제3조제1항에    따라 보령사랑상품권 가맹점 등록을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 민원사항의 처리를 위하여 필요한 개인정보를 확인하는 것에 대하여 동의합니다.

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

보 령 시 장 귀하

구비서류

사업자 등록증 사본 1부