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개인정보 처리 동의서

금연클리닉 서비스 참여 및 개인정보 수집･이용･제공 동의서

보령시보건소에서는 귀하에게 금연지원 서비스를 제공하여 흡연자의 금연 동기를

강화하고, 금연을 통해 건강증진을 도모하고자 합니다.

금연클리닉 서비스는 대상자의 흡연상태에 따라 맞춤형 교육 및 상담 서비스 등이

이뤄질 것입니다.

참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단

하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 보령시보건소로 연락주시면

됩니다.

본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용

되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

□ 본인은 보건소에서 제공하는 금연클리닉 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인

정보의 수집･이용･제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여

충분히 이해하였으며, ｢개인정보보호법｣에 따라 본인의 개인정보 처리(수집･이용

･제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.

20       년          월           일

□ 신  청  인 :                            (서명 또는 인)

□ 법정대리인 :                           (서명 또는 인)

연  락  처 :                             관계:

□ 담  당  자 :                            (서명 또는 인)

보령시장 귀하

※ 만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의

동의가 필요합니다.

[ 금연클리닉 서비스 참여 및 개인정보 수집･이용･제공 동의서(상세) ]

■ 개인정보 수집‧이용 내역

수집･이용 목적	구분	항목	보유 기간
가. 본인여부 확인 나. 흡연자의 금연실천과 건강증진을 위한 대상자관리, 금연상담, 니코틴 보조제 제공과 같은 금연지원서비스 제공 다. 사업의 효과측정 및 평가, 통계분석, 만족도조사	필수	가. 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호(휴대전화/집전화/직장전화 중 최소 1개), 주소 나. 기타정보 : 과거 흡연력(처음흡연연령, 하루평균흡연량, 총흡연기간), 사용중인 담배제품, 금연클리닉 등록경로, 금연지지자, 금연결심일, 금연시작일, 매 회 서비스 중 수집되는 흡연력 평가 및 금연상담 정보	서비스 종료 후 3년
	선택	가. 인적정보 : 이메일, 의료보장유형, 학력, 직업 나. 신체정보 : 신장, 체중, BMI, 복부둘레 다. 습관 및 취미정보 : 음주경험, 음주량, 음주횟수, 운동여부

※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 필수 항목에 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는 데 동의하십니까?

(필수) 개인정보 수집･이용 동의 (선택) 개인정보 수집･이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

■ 민감정보 수집‧이용 내역

수집･이용 목적	구분	항목	보유 기간
금연클리닉 서비스 제공, 국가금연지원서비스 연계, 사업의 효과측정 및 평가, 통계분석	필수	건강정보 : 니코틴패치금기증 여부, 혈압	서비스 종료 후 3년
	선택	건강정보 : 질병정보, 복용약물, 호기일산화탄소 농도

※ 위 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
(동의 후 선택정보는 미제공하여도 금연클리닉 서비스 제공에 제한은 없음)

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는 데 동의하십니까?

민감정보 수집･이용 동의	□예 □아니요

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	항목	보유 기간
국가금연지원 서비스 연계 기관(국민건강보험공단, 지역금연지원센터)	금연지원 서비스 연계	가. 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호(휴대전화/집전화/직장전화 중 최소 1개), 주소 나. 기타정보 : 과거 흡연력(처음흡연연령, 하루평균흡연량, 총흡연기간), 사용중인 담배제품, 금연클리닉 등록경로, 금연지지자, 금연결심일, 금연시작일, 매 회 서비스 중 수집되는 흡연력 평가 및 금연상담 정보	서비스 종료 후 3년
		다. 민감정보(건강) : 니코틴패치금기증 여부, 혈압, 질병정보, 복용약물, 호기일산화탄소 농도
사업성과 연구 및 평가기관*	사업효과측정 및 평가, 통계분석 연구	국가금연지원서비스 이용 정보	연구 및 평가 기간

* 발생 시 제공하는 건으로 관련 세부 사항은 제공 후 30일 이내에 ‘한국건강증진개발원 대표홈페이지>정보공개>개인정보 처리현황>개인정보 이용·제공 현황’ 메뉴를 통해 공개합니다.

※ 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 타기관 금연지원서비스 연계 대상에서 제외됩니다.
(금연클리닉 서비스는 지속 제공 가능)

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

(선택) 개인정보 제3자 제공 동의 (선택) 민감정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

☞ 과태료 감면 대상자인 경우 하단 내용을 꼭 체크해주시기 바랍니다.

■ 과태료 감면 서비스 신청 확인

☞ 금연클리닉을 통한 과태료 감면 서비스 제공에 있어 비협조적 참여 시 서비스가 중단될 수 있으며, 과태료 감면을 받을 수 없습니다. 이에 동의하십니까? (동의 시 등록 가능)

과태료 감면 서비스 신청 및 비협조적 참여 시 서비스 중단 및 과태료 감면 불가 확인	□예 □아니요

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금연클리닉 등록카드

금연클리닉 등록카드
등록일	______ 년 ____ 월 ____ 일			등록번호
성명				성별			□① 남		□② 여
생년월일	____ 년 __ 월 ___ 일			주소
연락처
금연클리닉 등록경로 (다중 선택 가능)	□① TV 및 라디오 광고를 통해					□② 플랜카드, 포스터, 홍보책자 등을 통해
	□③ 인터넷을 통해					□④ 보건소 안내문을 통해
	□⑤ 주변의 권유					□⑥ 금연상담전화를 통해
	□⑦ 행사/이벤트를 통해					□⑧ 의료진의 권고
	□⑨ 기타 : ____________________________
처음흡연연령			하루 평균 흡연량
____ 세			________ 개비
사용 중인 담배제품 (모두 선택)	□① 궐련(일반담배) □③ 액상형 전자담배 (니코틴 미함유) □⑤ CSV형 전자담배(쥴, 릴 베이퍼 등)					□② 액상형 전자담배 (니코틴 함유) □④ 궐련형 전자담배 (아이코스, 릴, 글로 등) □⑥ 머금는 담배(스누스)
금연지지자 (다중 선택 가능)	금연하는데 도움을 주는 사람은 누구입니까?
	□① 부모/조부모 □⑤ 친구/선후배	□② 형제자매 □⑥ 직장동료			□③ 배우자/애인 □⑦ 교사			□④ 자녀 □⑧ 의료인
	□⑨ 기타 : _________________________				□⑩ 없음
질병정보	□① 구강인두암 □③ 식도암 □⑤ 급성 골수성 백혈병 □⑦ 간암 □⑨ 신장암 □⑪ 자궁경부암 □⑬ 결직장암 □⑮ 실명, 백내장, 노인성 황반변성증 □⑰ 치주염 □⑲ 관상동맥심질환 □㉑ 동맥경화성폐질환 말초혈관질환 □㉓ 당뇨 □㉕ 고관절 골절 □㉗ 남성 성기능-발기부전 □㉙ 고혈압 □㉛ 기타 ________________					□② 후두암 □④ 기관, 기관지 및 폐암 □⑥ 위암 □⑧ 췌장암 □⑩ 요관암 □⑫ 방광암 □⑭ 뇌졸중 □⑯ 모성흡연으로 인한 선천적 결함:구강안면 파열 □⑱ 청소년기 대동맥류, 조기 복대동맥죽상경화증 □⑳ 폐렴 □㉒ 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 천식, 호흡기영향, 비염 □㉔ 여성 생식기계영향(생식능력저하 포함) □㉖ 자궁외임신 □㉘ 류마티스관절염 □㉚ 고지혈증
현재 복용 중인 약물				복용이유

니코틴패치 금기증 여부								□① 최근 2주내 불안정 협심증 혹은 심근경색 □③ 뇌졸중 □⑤ 피부 알레르기 □⑦ 기타 : _________________________							□② 중증 부정맥 □④ 장기적인 피부염(건선 등) □⑥ 임신 또는 수유 중 □⑧ 없음
신장 (cm)														체중 (kg)
복부둘레 (inch)											혈압 (mmHg)			/			호기일산화탄소 농도 (ppm)
음주 경험							□① 최근 1년 간 술을 전혀 마시지 않았음 □② 최근 1년 간 술을 마신 적이 있음
	1회 음주량								__________잔 ※ 종류에 상관없이 술잔을 기준으로 음주량 확인. 단, 캔맥주 1개(355cc)=1.6잔
	음주 횟수								일주일에 평균 _________ 회
운동 여부							□① 있음 □② 없음			※ 주1회, 10분 이상, 중강도 신체활동 실천 여부 (평소보다 숨이 약간 차거나, 심장이 약간 빠르게 뛸 정도) - 일, 이동, 스포츠 여가 활동을 모두 포함하여 응답 - 예: 빠르게 걷기, 웨이트 트레이닝, 필라테스, 물건 나르기, 청소, 육아 등
	운동 종류												운동 횟수	일주일에 평균 _________ 회
	운동량								한 번 운동할 때 평균 ________ 시간 ________ 분
※ 다음의 3가지는 금연정책의 목표와 우선순위 결정, 정책과 사업의 효과성 평가 등 다양한 근거를 산출하고, 그것을 바탕으로 더 나은 금연지원서비스를 제공하기 위한 목적에서 수집하는 추가 문항입니다. 필요한 경우 응답을 거부하실 수 있으며, 미응답 시에도 금연지원서비스를 이용하실 수 있습니다.
건강보험 종류									□① 국민건강보험 □④ 미가입			□② 의료급여 □⑤ 무응답/응답거부						□③ 모름
교육수준									□① 무학 □④ 고등학교 졸업 이하 □⑦ 모름			□② 초등학교 졸업 이하 □⑤ 전문대/대학교 졸업 이하 □⑧ 무응답/응답거부						□③ 중학교 졸업 이하 □⑥ 대학원 수료 이상
직 업 (보기 선택이 어려울 시 ⑭ 기타란에 가능한 자세히 기입)									□① 관리자 (의회의원, 공공기관, 기업 등 고위직, 임원 및 관리자 등) □② 전문가 및 관련종사자 (연구원, 프로그래머, 건축가, 기술자, 의사, 교사, 종교인 등) □③ 사무 종사자 (사무원, 행정원, 비서, 상담원 등) □④ 서비스 종사자 (경찰, 소방관, 간병인, 승무원, 미용사, 조리사 등) □⑤ 판매 종사자 (각종 영업 및 판매원) □⑥ 농림어업 숙련 종사자 (농림어업 재배, 사육, 감별, 가공 관련 종사자) □⑦ 기능 및 관련기능 종사자 (기공, 제조, 건축, 설비 등 관련 종사자) □⑧ 장치, 기계조작 및 조립 종사자 (철강, 식품가공 등에 따른 기계 조작원) □⑨ 단순 노무 종사자 (건설, 하역, 운송 등 단순 노무 종사자) □⑩ 군인 □⑪ 청소년(24세 이하) □⑫ 대학생 □⑬ 무직 □⑭ 기타: _____________________________ □⑮ 모름 □⑯ 무응답/응답거부 <출처: 통계청, 한국표준직업분류, 2017(제7차 개정)>
금연결심일									_____ 년 ___ 월 ____ 일				금연시작일			______ 년 ____ 월 ____ 일

흡연자 평가

1) 지난 1년 동안 금연 시도 여부?

□① 예(가장오랫동안 금연시도 기간: _______개월 ___일)	□② 아니오

2) 담배를 끊기 위해서 시도했던 방법은? (해당사항 모두 표시)

□① 자기 의지	□② 보건소 금연클리닉

□③ 지역금연지원센터(금연캠프, 찾아가는 금연지원서비스)  □④ 금연상담전화

□⑤ 병의원 금연치료

□⑥ 기타 서비스 또는 대체용품 사용 ____________

3) 금연에 실패한 이유는?

□① 본인의 의지가 약해서	□② 금단증상 때문에

□③ 스트레스가 쌓여서	□④ 주위의 유혹에 의해서

□⑤ 금연 후 체중이 늘어서	□⑥ 기타 _______________________

4) 이번에 담배를 끊고 싶은 이유를 가장 큰 이유부터 3가지를 표시하시오.

첫 번째 이유 (     ), 두 번째 이유 (     ), 세 번째 이유 (     )

① 가족 혹은 주변사람들의 권유

② 스스로의 건강을 위해(현재 질병악화 및 장래 질병발생예방)

③ 담뱃값 인상 등 경제적 이유

④ 금연구역 확대 등 환경적 이유

⑤ 깨끗한 이미지 관리를 위해서(예: 입 냄새가 고약, 옷에 담배 냄새가 뱀)

⑥ 나의 흡연으로 주위사람 건강에 나쁜 영향을 미치는 것을 방지하기 위해서

⑦ 금연의지를 보여주기 위해

⑧ 흡연자에 대한 사회적 시선 때문

⑨ 기타________________

5) 평소에 하루 중 가장 흡연을 참기 힘든 시기는 언제입니까?

□① 아침에 일어나자마자	□② 잠들기 전	□③ 식사 후

□④ 화장실에서/샤워 후	□⑤ 휴식시간

□⑥ 습관적 상황에서(활력이 필요할 때/담배를 피우지 않음을 깨달을 때, 술/커피마실 때,
혼자있거나 무언가 기다릴 때 등)

□⑦ 긍정적 상황에서(친구나 가족과 함께 있을 때, 대화나 피로를 풀 때 등)

□⑧ 부정적 상황에서(스트레스 받을 때, 일이 뜻대로 안될대, 화날 때 등)

□⑨ 흡연자와 같이 있거나, TV의 배우 또는 주위 흡연자의 모습을 보았을 때

□⑩ 기타 _______________________

6) 금연동기, 금연자신감, 금연준비 정도

(다음의 각 항목에 따라 1점부터 10점까지 체크)

① 금연은 당신에게 어느 정도 중요합니까?
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
0	1			2		3		4		5		6	7	8	9			10
② 당신은 금연에 성공할 자신감이 어느 정도 입니까?
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
0	1			2	3		4		5		6		7	8		9		10
③ 당신은 금연할 준비가 어느 정도 되어 있습니까?
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
0		1	2		3		4		5		6		7	8		9	10

<출처: Counsellors Manual for Commercial Tobacco Cessation Treatment, 2010, Canada>

니코틴 의존도 평가

(1)아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까?

□ 5분 이내(3)  □(2) 6분~30분 사이(2)  □31분~60분 사이(1)  □60분 이후(0)

(2) 금연구역(도서관, 영화관, 병원 등)에서 흡연을 참기가 어렵습니까?

□ 예(1)  □ 아니오(0)

(3) 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?

□ 아침 첫 담배(1)  □ 그 외의 담배(0)

(4)하루에 보통 몇 개비나 피우십니까?

□ 10개비 이하(0)  □ 11~20개비(1)  □ 21~30개비(2)  □ 31개비 이상(3)

(5) 아침에 일어나서 첫 몇 시간동안 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까?

□ 예(1)  □ 아니오(0)

(6) 몸이 아파 하루 종일 누워있을 때에도 담배를 피우십니까?

□ 예(1)  □ 아니오(0)

니코틴의존도 판정 결과

___________________ 점

상기 본인은 보령시 보건소 금연클리닉 상담서비스에 등록하는 것을 동의합니다.

20    년     월     일         성명              (서명)